عنوان کنفرانس: Diagnostic Criteria in Common Occupational Diseases

سخنران: دکتر کیوان کرمی فر

مکان: تهران- سالن کنفرانس انجمن علمی طب کار ایران

زمان: پنجشنبه - 5 دی ماه 87 - ساعت 8 الی 12

طرح شناسنامه اطلاعات بهداشت حرفه ای در واحدهای صنعتی، به عنوان یک طرح استانی با همکاری مشترک گروه طب کار دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد و واحد بهداشت حرفه ای مرکز بهداشت شهرستان میبد در سال 86 طراحی و اجرا شده است. هدف اصلی از اجرای این طرح که به صورت آزمایشی در واحدهای صنعتی بالای 25 نفر شهرستان میبد اجرا شده است، اجرای اولین اصل از اصول چهارگانه بهداشت حرفه ای یعنی "شناسایی و مستند سازی عوامل زیان آور محیط کار" یا همان "Hazard Identification " است که در قالب "شناسنامه اطلاعات بهداشت حرفه ای کارگاه" و "شناسنامه اطلاعات بهداشت حرفه ای مشاغل" به مرحله اجرا درآمده است. در حال حاضر نزدیک به 100 درصد واحدهای صنعتی بالای 25 نفر شهرستان میبد دارای شناسنامه اطلاعات بهداشت حرفه ای کارگاه و نزدیک به 70 درصد از آنها دارای شناسنامه اطلاعات بهداشت حرفه ای شغل هستند که نشاندهنده رسیدن مطلوب این برنامه به اهداف تعیین شده آن می باشد. از اطلاعات شناسنامه اطلاعات بهداشت حرفه ای در موارد متعددی می توان استفاده نمود بطوری که ....

سوال شده است:

چگونه اطلاعات مربوط به مواجهات ارگونومیک را در قسمت "ه" پرونده معاینات ثبت نماییم؟

پاسخ:

شاید یکی از مهمترین ضعف های فرم چهاربرگه معاینات دوره ای، عدم وجود فضای کافی جهت ثبت دقیق و کامل اطلاعات ضروری می باشد. با توجه به اینکه پیش نیاز و الزام اصلی انجام معاینات شغلی ( از هر نوع) بررسی و ثبت دقیق و کامل مواجهات زیان آور هر شاغل ( نوع مواجهات، میزان، راه مواجهه و مدت مواجهه ) می باشد و مواجهات ارگونومیک هر شاغل نیز از این امر مستثنی نمی باشد لذا بهترین راهکار، استفاده از "شناسنامه اطلاعات بهداشت حرفه ای" شاغل است با این شرط که بطور کامل و صحیح تکمیل شده باشد. با استفاده از این فرم است که مواجهات ( شامل مواجهات ارگونومیک ) و خصوصیات آنها بطور کامل و دقیق در مورد هر شاغل بررسی و ثبت می شود و موردی از قلم نمی افتد و نیز فضای نسبتا کافی نیز برای ثبت دارد. بدون آگاهی کامل از خصوصیات مواجهات زیان آور شاغلین، هدف اصلی معاینات دوره ای ( یعنی شناسایی زودهنگام بیماری های ناشی از کار ) تامین نمی شود. این فرم بطور مجزا (پس از شناسایی و اندازه گیری عوامل زیان آور محیط کار در مورد هر عنوان شغلی) توسط کارشناسان محترم بهداشت حرفه ای و تکمیل شده و قبل از انجام معاینات در اختیار پزشک معاینه گر قرار گرفته و به پرونده معاینات اضافه می گردد. استفاده صحیح از این فرم به طراحی معاینه دوره ای قبل از انجام معاینات و شناخت کامل تر از مواجهات شغل مورد نظر کمک شایانی نموده که نتیجه آن انجام معاینه دوره ای با اصول صحیح و شناسایی زودهنگام و هرچه بیشتر بیماری های عضلانی اسکلتی ناشی از کار و در نهایت کمک بیشتر به کارگر و کارفرما خواهد بود. در حال حاضر این فرم ( بعد از ارائه آموزش های لازم به مسئولین بهداشت حرفه ای واحدهای صنعتی و شرکت های طب کار و پزشکان طب کار واحد های صنعتی) در معاینات بدو استخدام انجام شونده در کلینیک تخصصی طب کار یزد و نیز معاینات ارجاعی شاغلین به این کلینیک و همچنین در قالب جدول راهنمای معاینات دوره ای برای هر واحد صنعتی استفاده می شود.  یک نمونه صحیح و تکمیل شده این فرم در زیر جهت آشنایی بیشتر و استفاده جهت دانلود قرار داده شده است. در هر حال اگر اطلاعات فقط در جدول "ه" فرم چهار برگه ثبت می شود بهتر است تا جایی که امکانپذیر است اطلاعات مربوط به مواجهات ارگونومیک به طور کامل ثبت گردد که البته با توجه به فضای ناکافی این جدول ثبت کامل کمی مشکل می باشد. ( نمونه تکمیل شده جدول "ه" نیز در لینک زیر جهت آشنایی آورده شده است) لازم به ذکر است که در صورتی که قصد دارید ازفرم "شناسنامه اطلاعات بهداشت حرفه ای شغل" استفاده کنید قبل از اجرای گسترده آن و به منظور ثبت صحیح و کامل این فرم ضروری است کارگاه آموزشی  آن  در منطقه شما برگزار گردد و دستورالعمل اجرایی آن نیز تهیه و ابلاغ گردد تا کلیه مسئولین بهداشت حرفه ای واحدهای صنعتی با این فرم و نحوه تکمیل آن آشنا گردند. آشنایی پزشکان طب کار نیز با این فرم ضروری است.

دریافت کنید: نمونه تکمیل شده فرم اطلاعات بهداشت حرفه ای شاغل

سوال شده است: کدام بیماری های عضلانی اسکتی شغلی را باید در شاغلین غربالگری کرد و وظیفه پزشک طب کار در این خصوص چیست؟

پاسخ:

یکی از الزامات معاینات دوره ای ، انجام این معاینات به صورت job-specific می باشد یعنی معاینات دوره ای هر شاغل را باید بر اساس نوع و میزان مواجهات زیان آور همان شاغل انجام داد. اگر چه شایع ترین بیماری های عضلانی اسکلتی ناشی از کار شامل کمردردهای شغلی، بیماریهای تاندونی شانه، بیماریهای آرنج و سندرم تونل کارپال می باشند ولی پزشک غربالگر طب کار که معاینات دوره ای را در سطح صنعت انجام می دهد باید در هر شاغل، بر اساس نوع مواجهات ارگونومیک ، غربالگری بیماری های عضلانی اسکلتی ناشی از کار را انجام دهد. به عنوان مثال اگر در یک شاغل نوع کار به صورت نشسته ثابت همراه با حرکات تکراری مچ دست و انگشتان می باشد ( مانند ایستگاه های نشسته مونتاژ قطعات) بیشتر انتظار ابتلا به کمردرد، درد گردن و نیز سندرم تونل کارپال وجود دارد و بنابراین پزشک معاینه گر هم باید بیشتر از علائم این بیماری ها سوال کند و در صورت وجود علائم، معاینه فیزیکی مخصوص این بیماریها را انجام دهد. البته لازم به تاکید است در صورتی این نوع دقت در غربالگری امکان پذیر است که اصول و الزامات معاینات دوره ای کاملا رعایت شوند به این معنی که قبل از شروع به انجام معاینات شاغلین در هر واحد صنعتی، باید راهنمای انجام معاینات همان صنعت در ساختار استاندارد به تفکیک کارگاه ها یا بهتر از آن "به تفکیک عناوین شغلی" تهیه شده و در اختیار پزشک معاینه گر باشد. تهیه جدول معاینات دوره ای برای واحد صنعتی قبل از انجام معاینات مهمترین و اساسی ترین راهکار اجرای اصل "معاینه بر اساس مواجهه" یا همان انجام معاینات دوره ای به صورت job-specific می باشد. اجرای این اصول به بیماریابی موثرتر کمک شایانی نموده و این در نهایت به نفع کارگر ( تشخیص زودهنگام و کمک به درمان و پیشگیری از پیشرفت بیماری) و کارفرما ( حفظ کارگر سالم و کارآمد) خواهد بود.

در هرحال وظیفه اصلی پزشکان طب کار معاینه گر و غربالگر در سطح صنعت، اجرای اصول و الزامات معاینات دوره ای، انجام معاینات "بر اساس مواجهه" در هر شاغل، بیماریابی موثر و اعلام و ارجاع موارد مشکوک به بیماری های شغلی به مرکز بهداشت مربوطه و نیز سطح تخصصی طب کار به منظور تشخیص نهایی و قطعی ، درمان و اقدامات پیشگیرانه بعدی است.

 بیماری های عضلانی اسکلتی ناشی از کار شایع ترین انواع بیماری های شغلی هستند و به همین دلیل غربالگری و شناسایی اولیه آنها در حین معاینات دوره ای اهمیت زیادی دارد.

روش اصلی غربالگری و بیماریابی اولیه در مورد بیماری های عضلانی اسکلتی ناشی از کار در حین معاینات دوره ای، شرح حال و معاینه فیزیکی می باشد. در واقع بیماری های عضلانی اسکلتی ناشی از کار با تست های آزمایشگاهی یا پاراکلینیکی تشخیص داده نمی شوند.

شرح حال مورد نیاز:

1. پرسش از وجود درد یا discomfort در هر کدام از قسمت های گردن، شانه، اندام فوقانی، کمر و اندام تحتانی
2. پرسش از وجود علائم پارستزی، کرختی، بیحسی و مورمور شدن در اندام ها یا انتها ها ( دستها و پاها)

معاینه فیزیکی مورد نیاز:

بر حسب اینکه در کدام قسمت از بدن چه نوع علامتی وجود داشته باشد نوع معاینه متفاوت خواهد بود. مثلا اگر درد شانه وجود داشته باشد لازم است معاینات فیزیکی غربالگری شانه انجام شود مثل Appley test .

اینکه در هر شاغل از علائم کدام قسمت از سیستم عضلانی اسکلتی شرح حال باید گرفت بستگی به نوع و میزان مواجهات ارگونومیک در آن شاغل دارد. به عنوان مثال اگر در یک شاغل ، بلند کردن مکرر بار سنگین به صورت دستی وجود دارد پرسش از درد کمر، شانه و اندام فوقانی بیشتر اهمیت پیدا می کند.

در هر حال معاینات دوره ای فقط ماهیت غربالگری داشته و نتایج آن در صورت رعایت اصول انجام آن فقط شک به وجود بیماری را تقویت می کنند و تشخیص قطعی و نهایی را مشخص نمی کنندزیرادر حین معاینات دوره ای فرصت کافی برای بررسی دقیق بیماری وجود ندارد و از طرف دیگر امکانات تشخیصی کامل در سطح صنعت وجود ندارد و بنابراین هر شاغلی که شک به وجود بیماری عضلانی اسکلتی ناشی از کار در وی وجود دارد باید جهت انجام اقدامات تکمیلی تشخیصی و مشخص شدن تشخیص قطعی و درمانهای لازم به سطح تخصصی طب کار ارجاع گردند. جهت آشنایی با "نظام ارجاع در سلامت شاغلین" و "اصول و الزامات معاینات دوره ای" می توانیدبه مطالب قبلی همین و بلاگ مراجعه نمایید.

بینایی مهمترین و حیاتی ترین حس ارتباطی در انسان می باشد. بنابر همین اصل، وجود بینایی مناسب در شاغلین از شاخص های مهم در حفظ ایمنی و نیز عملکرد مناسب در انجام وظایف شغلی و بهره وری می باشد. انجام بهینه وظایف در هر شاغل نیازمند بینایی مناسب می باشد و بالطبع هر شغل، نیازمندی های بینایی مخصوص به خود را دارد. اگر قدرت بینایی شاغل متناسب با نیازمندی های بینایی آن شغل نباشد می تواند باعث کاهش ایمنی و افزایش خطر حوادث محیط کار و نیز تاثیر منفی بر عملکرد و بهره وری شاغل داشته باشد. بینایی انسان دارای اجزاء متعددی می باشد. مهمترین اجزاء بینایی در انسان شامل دید دور، دید نزدیک، دید رنگ، دید محیطی، دید عمق و قدرت تمایز می باشد.

اسپیرومتری یک روش تشخیصی وابسته به اپراتور، وابسته به بیمار و وابسته به دستگاه است و به همین دلیل است که در صورت عدم رعایت شرایط استاندارد آن، احتمال ایجاد خطا در انجام آن و ایجاد نتایج کاذب بسیار افزایش می یابد. یکی از وظایف مهم و حیاتی اپراتور اسپیرومتری، شناخت دقیق و کامل از انواع خطاهای تکنیکی در اسپیرومتری است. اپراتور اسپیرومتری باید تمام خطاهای ایجادشونده در اسپیرومتری را بشناسد و با آگاهی از چگونگی ایجاد آنها، بتواند با راهنمایی ویژه و خاص، هر نوع خطای تکنیکی را با روش صحیح رفع نماید. تجربه نگارنده نشان می دهد که رایج ترین خطاهای ایجاد شونده در اسپیرومتری شامل موارد زیر هستند:

-         اشتباه در ثبت مشخصات اولیه بیمار ( به ویژه قد )

-         دم ناکافی ( small inspiration )

-         ختم زودهنگام مانور بازدمی ( early termination )

-         بازدم با قدرت ناکافی (weak push )

 اغلب خطاهای اسپیرومتری منجر به ......